El Currículo es Crítico para el Orden del Caos: Medicina de Emergencias

Opinión crítica respecto al proceso de enseñanza y aprendizaje profesional en Medicina.  

Como Médico, especialista en Bioética y en Medicina de Emergencias (sí! es una especialidad médico-quirúrgica de 4 años en la Universidad del Rosario, con más de 20 años en Colombia y aproximadamente 50 en el mundo), Magíster summa cumple laude en Bioética y Profesor por Méritos Académicos de la Universidad del Rosario y Profesor Clínico de la Universidad de los Andes, exdirector de Posgrado y con toda una vida académica y una experiencia asistencial de más de 28 años, actualmente alumno de la Maestría en Educación para Profesionales de la Salud,  sé y he vivido lo que criticaré constructivamente y pretendo ayudar y aportar para que mejore. 

El currículo es fundamental en el proceso de enseñanza y aprendizaje en Medicina de Emergencias, como en todo entrenamiento o formación académica. Entrenar a los residentes en su habilidad de mantenerse alerta, atentos, inteligentes y resolutivos en situaciones que asustarían a cualquier médico fuera de los mejores 15 minutos de cualquier otra especialidad, multifacéticos, empíricos, humanos, sensibles, ágiles, flexibles, serviciales, capaces, resilientes, desarrollando unas capacidades de autocontrol y gestión emocional sorprendentes, felices en el caos, sonrientes en la dificultad, respetuosos, virtuosos, amorosos, responsables, miembros de un trabajo de equipo indispensable, fuertes y suaves, claros y concretos, concisos y honestos, íntegros e integrales, poderosos y humildes, vocativos y éticos, simples y complejos, valientes y dinámicos, es más que un reto inmenso.

La medicina de emergencias es una disciplina clínica -medicoquirúrgica- crucial y de vital importancia en la atención en salud, que requiere de profesionales altamente capacitados para dar atención oportuna y de calidad en situaciones de crisis. La formación de médicos de emergencias requiere de un currículo específico diseñado para desarrollar las habilidades y conocimientos necesarios para enfrentar situaciones críticas y salvar vidas con todas las consideraciones que exceden la perspectiva externa y el pensamiento ignorante o simple de la variabilidad humana. Sin embargo, el currículo y su evaluación en medicina de emergencias son temas complejos que requieren un análisis crítico desde muy diversas perspectivas y roles, incluyendo el del profesor, el alumno, los hospitales y la sociedad en general, que procuraré mencionar y explicar sin ahondar.

• Desde la perspectiva del profesor, es fundamental considerar la selección y organización de los contenidos, métodos pedagógicos, estrategias de evaluación y recursos didácticos a incluir. Su porqué y su razón así como los métodos de aplicación, uniformidad de interpretación y la ejecución en el colectivo docente. Los profesores deben garantizar que el currículo esté actualizado, sea relevante para la práctica clínica contextual y promueva el desarrollo de habilidades clínicas y de resolución de problemas en situaciones de emergencia (Smith, 2018) en un ambiente formativo seguro y facilitador para el aprendizaje (Abebe, 2017). Debe ser un currículo relevante, actualizado y basado en evidencia científica.

• El rol docente es fundamental en la construcción y evaluación del currículo pues deben ser facilitadores del aprendizaje, promotor de estrategias de enseñanza activa que permitan a los estudiantes aplicar el conocimiento teórico en situaciones prácticas y desarrollar habilidades clínicas (Eva et al., 2019), fomentando un ambiente de aprendizaje activo y participativo, que estimule el pensamiento crítico y autocrítico y la toma de decisiones complejas. Además, los docentes deben ser modelos de rol en la toma de decisiones clínicas éticas y en la comunicación efectiva con los pacientes y sus familias (Hsieh et al., 2017). Los profesores también deben adaptar el currículo a las necesidades y expectativas de los estudiantes, considerando su nivel de experiencia y habilidades previas, así como los cambios en el entorno clínico y social específico (Irby et al., 2016).

• Perspectiva del alumno: es importante considerar que la formación en Medicina de Emergencias implica un alto nivel de estrés y presión, ya que deben adquirirse conocimientos, destrezas y habilidades para tomar decisiones rápidas y precisas en situaciones de vida o muerte y de alta significación emocional y social. Deben enfrentarse a situaciones de emergencia simuladas o reales,  que pueden generar estrés y ansiedad. Además, deben adquirir un amplio saber de diversas condiciones médicas y desarrollar habilidades prácticas en un entorno dinámico y de alta presión. El currículo debe ser diseñado forma tal que permita a los estudiantes practicar y aplicar lo aprendido en situaciones clínicas reales, y ofrecerles un entorno de aprendizaje seguro y de apoyo (Denson et al., 2018). Puede apoyarse en la simulación pero no es reemplazable del todo la interacción humana bajo estrés y la evaluación no refleja enteramente la responsabilidad final.  El estudiante espera que sus docentes sean expertos, justos y rigurosos en la aplicación de todas las herramientas de enseñanza disponibles para el mejor logro de la guía de su aprendizaje. promover un enfoque centrado en el estudiante, que fomente la participación activa, el trabajo en equipo y el desarrollo de habilidades clínicas y de liderazgo (Ginsburg et al., 2017). El currículo de Medicina de Emergencias desde la perspectiva del médico residente debe ser práctico y enfocado en construirlos capaces de pensar, actuar y decidir bajo presión. Debe fomentar la adquisición de habilidades interpersonales y de comunicación efectiva para manejar situaciones de emergencia en un entorno multidisciplinario. Sin embargo, también es importante que el currículo aborde de manera crítica y reflexiva los desafíos sociales y éticos que los estudiantes enfrentarán en su práctica clínica, como la equidad en la atención médica, la justicia social y el cuidado sensible de los pacientes en situaciones de emergencia, buscando oportunidades de aprendizaje adicionales y participando en actividades de autoevaluación y autoaprendizaje (Ellis et al., 2018).

• Perspectiva de la sociedad: alinear las necesidades y demandas de la sociedad en la que se practica la especialidad con lo ofertado y logrado en el entrenamiento.  La sociedad tiene expectativas específicas en términos de la formación de médicos de emergencias competentes y preparados para enfrentar situaciones críticas. Por lo tanto, el currículo debe abordar los desafíos y realidades del entorno clínico y social en el que se desarrolla la práctica profesional (Cleland et al., 2016). Además, la sociedad también puede participar en la evaluación del currículo, proporcionando retroalimentación sobre la calidad de la atención médica que reciben de los profesionales formados bajo ese currículo. El currículo y su evaluación en medicina de emergencias tienen un impacto directo en la calidad de la atención médica que se brinda a los pacientes en situaciones de emergencia. Una formación deficiente pondría en riesgo la vida de los pacientes, mientras que una formación de alta calidad podría salvar vidas. Es responsabilidad de la sociedad asegurar que el currículo y su evaluación sean correspondientes y coherentes y estén actualizados para formar a profesionales competentes y capacitados en medicina de emergencias.

• Perspectiva del Educador: debe tener en cuenta las necesidades y expectativas de los estudiantes y docentes, así como las demandas de la sociedad y la comunidad en la que se desarrolla la práctica médica de emergencias. El educador debe incorporar en el currículo un enfoque integral que incluya la atención a la diversidad, la ética médica y la responsabilidad social, y fomente la participación activa de los estudiantes en la toma de decisiones y el diseño del currículo. Además, el educador debe promover la formación continua y la actualización constante del currículo para adaptarse a los cambios en la práctica y la tecnología médica.

Ideas Innovadoras en el Diseño de Currículo, Formación y Actitud Docente:

• Enfoque basado en competencias: El diseño curricular en medicina de emergencias puede adoptar un enfoque basado en competencias, que se centre en el desarrollo de habilidades clínicas y de gestión de emergencias, así como en la adquisición de conocimientos teóricos. Fundamentados en constructivismo, destaca el aprendizaje activo y significativo. Esto permitirá a los estudiantes aplicar y practicar lo aprendido hasta la experticia y pericia. la evaluación se centrará en la observación directa de la actuación en situaciones clínicas reales y en la retroalimentación constructiva para mejorar su desempeño. El currículo y su evaluación en esta área son fundamentales para garantizar una formación de calidad y la capacidad para enfrentar los retos clínicos y sociales de su práctica profesional. 

• Un enfoque innovador en la construcción curricular es adoptar un enfoque basado en la adquisición de competencias. En lugar de centrarse únicamente en la transmisión de conocimientos teóricos, el currículo puede ser diseñado para que los estudiantes adquieran competencias específicas en medicina de emergencias, como habilidades de evaluación y manejo de pacientes en situaciones de emergencia, habilidades de comunicación efectiva con pacientes y familiares bajo condiciones de estrés, y habilidades de liderazgo en situaciones críticas (Frank et al., 2017). Esto implica la integración de oportunidades de aprendizaje práctico, evaluación basada en desempeño y retroalimentación constante para el desarrollo de competencias clínicas.Una idea innovadora en la construcción curricular en medicina de emergencias es adoptar un enfoque basado en la formación basada en simulación. La simulación clínica es una herramienta efectiva para el aprendizaje y la evaluación de habilidades clínicas en un entorno controlado y seguro, lo que permite a los estudiantes practicar y desarrollar habilidades en situaciones de emergencia sin poner en riesgo a los pacientes reales (Okuda et al., 2018). Este enfoque puede integrarse en el currículo como una parte integral del proceso de enseñanza-aprendizaje, permitiendo a los estudiantes aplicar conocimientos teóricos en escenarios clínicos realistas, recibir retroalimentación inmediata y mejorar sus habilidades clínicas de manera activa.

• Enfoque y aprendizaje interprofesional: se requiere de un trabajo en equipo efectivo y colaborativo entre diferentes profesionales de la salud, como médicos, enfermeras, paramédicos y otros especialistas. Por lo tanto, el currículo puede integrar oportunidades de aprendizaje interprofesional, donde los estudiantes trabajen en equipos multidisciplinarios para abordar casos de emergencia simulados o reales (Ander et al., 2017). Incorporar ese aprendizaje en el currículo de Medicina de Emergencias, en línea con la teoría del constructivismo social que implica la colaboración entre diferentes profesiones de atención médica, como médicos, enfermeras, paramédicos, técnicos en emergencias médicas, y otros profesionales de la salud, para mejorar la atención del paciente en situaciones de emergencia. Los estudiantes participarán en actividades de aprendizaje colaborativo, simulaciones y escenarios clínicos interprofesionales que les permitan desarrollar habilidades de trabajo en equipo, comunicación y toma de decisiones en un entorno multidisciplinario. La evaluación se centrará en la participación activa en actividades interprofesionales y en la capacidad de colaborar eficazmente con otros profesionales de la salud en situaciones de emergencia. Esto ayudaría a los estudiantes a desarrollar habilidades de trabajo en equipo, comunicación efectiva y toma de decisiones colaborativa, lo cual es esencial en la práctica de medicina de emergencias.

• Integración de Tecnología: integrar efectivamente la tecnología en el currículo de Medicina de Emergencias, en línea con la teoría constructivista con apoyo tecnológico. Implica el uso de simulaciones virtuales, herramientas de aprendizaje en línea, aplicaciones móviles y otros recursos tecnológicos para mejorar la enseñanza y el aprendizaje de las habilidades clínicas y la toma de decisiones en situaciones de emergencia. Los estudiantes tendrán acceso a recursos tecnológicos que les permitan practicar y mejorar sus habilidades en un entorno virtual seguro y supervisado. La evaluación se centrará en la capacidad del estudiante para utilizar efectivamente la tecnología en la atención de emergencias y en la mejora continua de sus habilidades clínicas.

• Énfasis en la Ética y la Justicia Social: integrar transversalmente la ética y la justicia social en el currículo, en línea con la teoría del currículo humanista. Desarrollar habilidades éticas y de toma de decisiones éticas en situaciones de emergencia, así como la comprensión de los desafíos y dilemas éticos clínicos y sociales que los médicos de emergencias enfrentan en la práctica clínica. Además, se enfatizará la importancia de la justicia social en la atención de emergencias, abordando las desigualdades en la atención médica y promoviendo la equidad en la distribución de recursos. La evaluación se centrará en la capacidad del estudiante para aplicar principios éticos en situaciones de emergencia y en su comprensión de la justicia social en la práctica clínica.

• Aprendizaje Basado en Problemas (ABP): incorporar el enfoque contrastando con la teoría tradicional de la evaluación curricular. El ABP, implica presentar a los estudiantes casos clínicos reales o simulados que requieran la identificación y resolución de problemas en situaciones de emergencia. Los estudiantes trabajarán en grupos para analizar los casos, identificar los problemas, buscar y aplicar el conocimiento relevante, y desarrollar soluciones apropiadas. La evaluación se centrará en la capacidad del estudiante para resolver problemas clínicos en situaciones de emergencia, aplicar el conocimiento adquirido y trabajar eficazmente en grupo.

En conclusión, el currículo y su evaluación en medicina de emergencias deben ser analizados críticamente desde las perspectivas del profesor, del alumno y de la sociedad. Es importante adoptar enfoques innovadores, como la formación basada en simulación y apoyo tecnológico, la ética y la justicia, el profesionalismo, el enfoque interprofesional y el enfoque basado en la adquisición de competencias y problemas, para asegurar una formación efectiva y adecuada de los estudiantes en medicina de emergencias. El papel del docente, del estudiante y de la sociedad es fundamental en la construcción curricular y la evaluación del currículo, y se debe fomentar una colaboración activa y una retroalimentación constante para mejorar la calidad de la formación en medicina de emergencias.

¡Espero que hayas disfrutado de esta opinión crítica del currículo y su evaluación enfocado a medicina de emergencias! 

Si tienes alguna pregunta o comentario, no dudes en compartirlo.  

Muchas Gracias por leer mi blog.

Referencias

Abebe, T. B. (2017). Teaching and learning in emergency medicine: A review of high-quality educational resources for learners. African journal of emergency medicine: Revue africaine de la medecine d'urgence, 7(2), 58-63.

Ander, D. S., Dyne, P. L., & Kaplan, B. (2017). Roadmap for quality improvement: The emergency medicine milestone project. The Journal of Emergency Medicine, 52(4), 556-565.

Cleland, J. A., Ross, S., & Sinclair, H. K. (2016). The role of the social context in medical education. Medical Education, 50(4), 431-443. 

Coulehan JL, Wear D. "Knowing" and "Being Known": Educators' Reflections on Professional Identity in the Context of Formation. Acad Med. 2016;91(3):300-304. doi:10.1097/ACM.0000000000000944.

Ellis, R. A., Lenz, R., Candler, C., & Lippa, K. D. (2018). Developing competence through competency-based medical education: Insights from a qualitative study in emergency medicine. Medical Teacher, 40(5), 513-520.

Frank, J. R., Snell, L. S., Cate, O. T., Holmboe, E. S., Carraccio, C., Swing, S. R., & Harris, K. A. (2017). Competency-based medical education: Theory to practice. Medical Teacher, 39(6), 625-635.

Hsieh C, Chuang C, Hsu H, et al. Integrating problem-based learning into an emergency medicine clerkship: perspectives from teachers and learners. Med Educ Online. 2018;23(1):1510863. doi:10.1080/10872981.2018.1510863

Hammoud MM, Engle DL, Groves M, et al. Opportunities and challenges in integrating electronic health records into undergraduate medical education: a national survey of clerkship directors. Teach Learn Med. 2012;24(3):219-224. doi:10.1080/10401334.2012.692274

Harden RM, Davis MH, Crosby JR. The new Dundee medical curriculum: a whole that is greater than the sum of the parts. Med Educ. 1997;31(4):264-271. doi:10.1046/j.1365-2923.1997.00684.x

Ten Cate O, Chen HC, Hoff RG, et al. Curriculum development for the workplace using entrustable professional activities (EPAs): AMEE Guide No. 99. Med Teach. 2015;37(11):983-1002. doi:10.3109/0142159X.2015.1060308

Okuda, Y., Bryson, E. O., DeMaria Jr, S., Jacobson, L., Quinones, J., Shen, B., & Levine, A. I. (2018). The utility of simulation in medical education: What is the evidence?. Mount Sinai Journal of Medicine: A Journal of Translational and Personalized Medicine, 75(4), 418-431.

URGENCIAS 2007: mucha crisis?, mucho avance??

(Carta abierta) 

Necesitamos apoyo del país.  

  

La responsabilidad de la salud de los pacientes en los Servicios de Urgencias esta achacándosenos a los médicos que allí trabajamos y hay colapso hospitalario, falta de camas, procesos administrativos tortuosos y nocivos y falta de control y superintendencia.  

Con Servicios de Urgencias repletos de pacientes pendientes de hospitalización (cupos hospitalarios) en los pisos de las instituciones prestadoras, unos que duran más de 3 días en proceso de remisión, no hay espacio físico, tiempo (consultas mínimo de 20 minutos en Urgencias para hacer moderadamente bien las cosas) ni personal para atender a los que llegan a Urgencias (que alcanzan a ser uno por minuto con cierta frecuencia determinada por la incultura, los horarios "no hábiles" de los otros servicios y otros muchos factores) porque la cita de consulta externa que solicitaron se las asignaron muy lejos en el tiempo, porque no les autorizaron la cita, porque no los remitieron a los especialistas y no les solucionaron sus problemas en salud... más las ambulancias (privadas, en su mayoría) que hacen su trabajo sin control del Centro Regulador de Urgencias (que por ley sólo puede regular las públicas, -será que hay políticos dueños de algunas de estas empresas?-) y que, por decreto ley, este sí informado por prensa, televisión y radio, tenemos que atender a todos los pacientes que vayan y soliciten atención de Urgencias (anotando que atender por ley significa Historia Clínica (ejercicio médico: interrogar, examinar, pensar, solicitar ayudas paraclínicas y hacer diagnósticos presuntivos inicialmente, dar tratamiento y estabilizar signos vitales, a más de decidir el destino del paciente (casa, hospital, observación, cirugía, cuidados intensivos, morgue, etc.)))... NADIE protege a los médicos ni a los Servicios de Urgencias representantes de las instituciones en los frentes de atención a los pacientes en las noches y madrugadas, y ni siquiera se preocupan por nosotros??). 

 Acaso somos (los médicos en y los Servicios de Urgencias) responsables de que no tengamos dónde meter más y más pacientes?  Dónde dice que la capacidad de atención, observación y decisión médica ética y responsable sobre los pacientes es ilimitada en Urgencias?  Acaso siempre hay camas en Cuidados Intensivos, Hospitalización o Consultorios de Consulta Externa? Todos esos servicios pueden cerrar sus puertas y opciones de ingreso de más pacientes para poder garantizarles calidad de atención. Y nos demandan a nosotros porque estamos llenos, porque nos "demoramos" en atender sus "emergencias" de hace meses??  Para su conocimiento, está demostrado y es académicamente la regla que los Servicios de Urgencias deberían permanecer lo más desocupados posibles pues resuelven con rapidez y determinan el destino de los pacientes (que nunca es Urgencias más de 12 horas de observación), para estar listos a hacer su trabajo en caso de emergencias, desastres, bombas, buses accidentados llenos de niños y aviones que se caen, por ejemplo.   Esa responsabilidad es personal, estatal, civil, administrativa y de control. 

Por qué no demandar a los verdaderos responsables? A quienes usan mal el servicio (después de educarlos y culturizarlos, claro)? Por qué no demandar a quienes sobrecargan su irresponsabilidad a los Servicios de Urgencias refiriendo su pobre control a nuestro Departamento?  Por qué responsabilizar a Urgencias con el ignorante apelativo de "paseo de la muerte" como si no fuéramos el último eslabón de la cadena de atención en salud que soporta la mayoría del peso sin siquiera el reconocimiento de una valla o un aviso publicitario como el de los "héroes" del ejército en los cinemas?   

  

A investigar, a instruir y a pedirle a la opinión pública que reevalúe sus responsables de este despelote en salud.  

En el mundo el sobrecupo en Urgencias, la sobredemanda de solicitud de atención de Urgencias se llama Emergency Department Overcrowding, y está demostrado que mata personas pues convierte a Urgencias en un Servicio inseguro al alterar sus procesos asistenciales.   Los reportes de "emergencia funcional" de los hospitales y clínicas a la Secretaría de Salud y al Centro Regulador de Urgencias no producen el efecto deseado de que no lleguen más y más ambulancias con pacientes... y ellos sólo hacen su trabajo, si bien no llevan a los pacientes al nivel de atención que necesitan según su enfermedad o estado, sino al que está más cerca o al que el familiar solicita (como si fueran taxis).  Nosotros hacemos el nuestro, pero no podemos hacer el de todos los demás actores en el Sistema de Salud.  Este problema no se soluciona con más médicos, es multifactorial y multifactorial ha de ser su solución y su expiación de culpa.  

  

La Superintendencia de Salud no vigila ni hace cumplir las normas en salud de forma efectiva. El problema se venía venir y hace mucho que ya se instauró. Debiera fortalecerse tanto o más que la DIAN; acaso no recuerdan cómo era la evasión de impuestos y qué tan inútil llegó a ser la DIAN hace unos 20 años? Imagínense la SuperSalud fortalecida en serio... Las instituciones recibirían los pagos de sus servicios a tiempo por parte de las EPS, los pacientes tendrían un POS actualizado y con la lex artis científica, se cerrarían menos hospitales, las citas para Consulta Externa estarían dentro de los cinco días reglamentarios siguientes a la solicitud y los dineros no enriquecerían a las empresas únicamente a costa de los trabajadores de la salud, sino a todos los actores del sistema... 

  Esto se arregla con cultura ciudadana, con campañas de enseñanza e instrucción de la situación verdadera desde todas las ópticas (no sólo desde la de los pacientes que busca cada uno resolución espontánea de su propio problema de salud), con multas que duelan, con respeto por la misión médica y sus representantes, sin violencia, con vigilancia y control eficiente, y no liberando a las facultades para que saquen médicos y se enriquezcan abaratando la mano de obra del profesional que estudia y se prepara mínimo un año más que las otras profesiones, se le obliga a un servicio social obligatorio de mínimo 6 meses y se le paga una miseria después, se libera su contratación a cooperativas y prestaciones de servicios sin compensación de contratación laboral, sin extras ni nocturnos ni festivos, sin vacaciones ni primas, y finalmente lo culpan de las desgracias del sistema de salud que tanto cubrimiento le ha dado al pueblo colombiano y tanto enriquecimiento impune de los dueños de los intermediarios.... que crecen más que Ecopetrol en riqueza? Si hay que solucionar políticas y problemas macroeconómicos de fondo, pues que se sepa que mientras no los solucionen quienes tienen que solucionarlos, son ellos y no nosotros los responsables de todo este desastre.  

  

Ahora bien, los colegas no se quejan por temor a perder sus trabajos y temor a ser tildados de incapaces... pero tenemos límites. 

Será falta de denuncia o, tristemente, será que se sabe y se acepta??? 

Indignado, hastiado de tanta mal llamada tolerancia, y lleno de la profunda vocación que me alimenta el día a día que espero ver un Servicio de Urgencias y Salud justo y desarrollado, funcionando como debe funcionar para su gente y agradecido con sus héroes verdaderos, un médico de urgencias que sabe -desde adentro- de lo que está hablando porque le duele.  

  

(Un posturno, con percepción de peligro) 

La evidencia de la invidencia selectiva como argumentación basada ennumeritos.

Es incontrovertible que el sistema de salud en el dia a dia de los hospitales y clínicas, aparte de trasladar sus disfunciones a los profesionales y a los pacientes, se sostiene en los servicios de Urgencias y corroe con hechos fácticos -cuyas mediciones o no se hacen o no se muestran- (notables en eventos de redes sociales con altos costos de credibilidad en el "sistema") el desarrollo e implementación de políticas que redunden en un equilibrio entre responsabilidades que beneficie cuanto todos queremos a los verdaderos actores con mayores cargas de problema (profesionales de salud / hospitales y pacientes / familias). 

Una sola muerte en sobreocupación de Urgencias, por error (forzado) causado por mayor demanda que capacidad ofertada, obligada por resoluciones dirigidas a descargar responsabilidad más que a afinar desajustes, con el apoyo de la tolerancia y permisividad del ente regulador ante las ineficiencias e ineficacias conocidas, sostenidas en impunidad de las inoperantes redes de servicio de las empresas supuestamente promotoras de salud (cambiemos EPS por ESPS) derrumba cualquier p significativa y porcentaje de distribución de cubrimiento (sin calidad esperada) social en salud promulgado en la ley del sistema de seguridad social en salud. Y no va solo una. Ni es uno solo el servicio de urgencias que está rebosado en su capacidad instalada ni la IPS que exige respuesta a sus solicitudes de que paguen los servicios que prestó. 

No todo se mide en indicadores de la OMS, así como tampoco se siguen aquí  indicadores de gestión de otros países y si se priorizan cubrimientos por volumen más que por calidad. 

¿Qué porcentaje de servicios de urgencias del país tiene sobreocupación hospitalaria?,¿hace cuánto?, ¿cuántas agresiones a profesionales de salud hay al año, y cuál es la causa de esa violencia?, ¿qué porcentaje de bachilleres ya no quiere estudiar medicina o enfermería hoy día respecto a hace 20 años?, ¿qué porcentaje de frustración hay en las profesiones de salud?, ¿cuánto ha aumentado la matrícula promedio en facultades de medicina en pregrado y posgrado, su oferta y demanda?, ¿cuántos cupos públicos se han incrementado para la necesidad social del Estado?, ¿qué inversión pública en gestión clínica hospitalaria se ha hecho en hospitales y cuál ha sido su impacto en la red hospitalaria en 20 años?, ¿cuál ha sido la adaptabilidad de "la red" ante desplazados y extranjeros (venezolanos, por ejemplo)?, ¿cuántos años se demora el ente regulador en actuar contra casos de desviación de recursos de salud pública a bienestares individuales y cómo se han invertido los recursos recuperados?, cómo se paga la irresponsabilidad y el mal manejo?, ¿es acaso el equipo de salud de urgencias el reaponsable de la mala atención previa o la ineficiente promoción y prevención que redunda en complejos casos insalvables?, ¿cuál es la percepción de calidad recibida en la atención en salud pública versus privada fuera de Urgencias y en Urgencias?, ¿cuál es el plan estratégico a seguir?, ¿por qué no hay consultorías con expertos antes de definir los planes?, ¿por qué no se invierte prioritariamente en educación en salud pública hasta ver resultados?, ¿por qué todo se deriva a Urgencias a punta de obligatoriedades, deberes sin derechos y limitaciones a la sostenibilidad?

La percepción de desconocimiento de los avances, la ignorancia de los matices de la soslayada heterogeneidad del cambio social del artículo es reacción humana de comunicación en lenguaje que busca usar las mismas formas de emisión de ideas, y se basa en la repetida y polarizada información seleccionada, sesgada y escogida para presentarla al público como éxito, basada en números e indicadores triunfalistas que se soportan en inmensas tensiones y responsabilizaciones injustas sobre  instituciones prestadoras, los profesionales y los servicios de Urgencias y protegen a los intermediarios verdaderamente responsables culpables de mala administración, carencia de promoción y prevención y restricción de inversión con el interés de beneficio económico en cada negativa de pago, con cada glosa sin conocimiento de par científico y con todo el incumplimiento doloso de las insuficientes normas y su aplicación o la evidente parsimonia cómplice de los entes cuya función es vigilar y controlar el funcionamiento del sistema. 

La estadística y la epidemiología aguantan todo, como el papel y como power point. Mientras los comportamientos no redunden en cambios culturales, la sociedad seguirá direccionamientos elegidos no siempre hacia el beneficio mayoritario de todos, sino de unos pocos. 

De todo eso no hay indicadores? 

Emergencia!: Servicio, vocación, respeto?

El mundo dañado. La gente sufriendo y siguen sin despertar y sin corregir los problemas. Y la gente -toda- exige y exige aunque no da. La elasticidad es ida y vuelta, y tiene límites. Una vez urgencias se fatigue y deje de funcionar, ¿sobre cuál servicio podrían apoyarse y sostenerse los hospitales, las unidades de cuidados intensivos, las salas de cirugía, la "oportuna, resolutiva y preventiva" consulta externa, los estudiantes de pregrado y posgrado, los pacientes y sus familias desesperadas o impacientadas, las porquerias de "empresas promotoras de salud (eps)" , las prepagadas y las pólizas, y los demás actores (hasta el gobierno y las leyes) que lo usan mal todo el tiempo para lo que no es urgente con miles de argumentos y razones que -aunque válidas- son insuficientes para responsabilizar a Urgencias como servicio de salud puerta de entrada única a un disfuncional y provechoso -para todos los demás- "sistema" asistencial con redes inútiles, vicios de lucro personal, "sostenibilidad" y economía que no se ve potenciando el servicio, a urgencias ni a su gente... Siempre por encima de los intereses del paciente? 

Una desgracia. Y mucho papel no coherente con la realidad. 

Queremos servir, y necesitamos el apoyo de todos.  

Acudan a urgencias cuando sea urgente.

 

El término "urgencia vital" no existe y se lo inventaron los administrativos de los "aseguradores" para justificar el ilegal "no le cubre" y "váyase para su red" que tanta gente mató y enferma aún.  Hay urgencias y hay emergencias, y NO es trabajo de urgencias suplir las acciones de los demás actores del sistema. 

Tampoco somos piso de hospitalización y seríamos los únicos capaces de dar lo mejor de si en un desastre, en una emergencia y en una catástrofe. Qué subvaloración! Qué falta de previsión! Qué inoperancia gubernamental y administrativa, qué línea tan cercana al riesgo y qué traslado de responsabilidad tan abusivo y falto de visión social. Sin contrato social no hay servicio. Sin servicio no hay atención de calidad y sin idealismo y filosofía puesta en práctica y defendida de la voracidad comercial y el consumismo hasta en salud, mucha gente va a sufrir.  

La expectativa de ser atendido en urgencias ya es "normalmente" esperar 3 horas? ¿O que les hagan buen chequeo ejecutivo a precio de pan a todos? ¿O que "lo tienen que atender" y entonces -luego de cobrar honorarios particulares- enviarlo a urgencias para procedimientos no urgentes o urgentes que no serán cubiertos ni autorizados por "su seguro" y mientras tanto "hospitalizarlo" en urgencias mientras "le sale" remisión?, ¿O mantener hospitalizado un paciente durante meses por razones que podrian tratarse ambulatoriamente o en hospitalización domiciliaria (con pago por día como tratante) y consultar a todos los que puedan "apoyar el caso" mientras se lucran del cuidado por personal en entrenamiento "a su cargo" y que "a su instrucción y por curiosidad académica o por la nota más que por el beneficio del paciente" exceden horas de residencia y "les hacen parte del trabajo" por los 3, 4 o 5 años que dura su especialización pagando millonadas a la Universidad que les da el título al final (luego de concurso difícil y el esclavizante proceso de entrenamiento que incluye despectivos nombramientos como "practicante" y maltratos)? ¿O negarse como paciente a aceptar la remisión a otro hospital y tambien a pagar por los servicios prestados?, ¿a "urgencializar" prepagadas y "ambulatorizar" eps por "no convenio"? ¿O a dejarlos en urgencias durante "el problema administrativo"? ¿O entonces, que se quiebre la institución hospitalaria? ¿O peor, demandar al profesional de salud por un error cuando saben triplicada la carga asistencial que este acepta para conservar su empleo? A "ver" cuatro pacientes al tiempo mientras un interno o un residente registra historias clínicas "a su nombre" ya que quedan 3 médicos para atender las consultas urgentes de prioridad 1 y 2 en toda una noche en un hospital del mayor nivel? Dios! ¿Qué estamos construyendo? ¿Qué servicio queremos dar? Estamos hablando de calidad y acaso ¿es coherente trabajar 192 horas al mes (festivos y nocturnos hasta 12 y 18 horas de turno) en urgencias bajo reconocimientos económicos del 50% menos que hospitalistas, radiólogos y procedimentistas, como si el estrés o el trabajo o la preparación fuera menor, dizque "por el mercado"? ¿Acaso se cierran las puertas de urgencias? Para dónde se van las inversiones en salud y el gran PIB invertido?  ¿En qué invierten si no en su personal asistencial y en la calidad de su servicio? ¿Por qué no buscar estándares altos o mejorar la base con calidad en la prestación y sin responsabilizar a su gente de su sobreocupación? ¿De dónde sacan esos indicadores de calidad y gestión si las historias bien hechas y la atención dirigida a sanar y/o solucionar el problema del paciente demora 40 minutos inicialmente y 2 horas de procesos paraclínicos y resolución y acuden 300 pacientes al día? ¿Acaso la idea no es consolar siempre, aliviar con frecuencia y curar a veces en la medida de nuestras posibilidades? ¿Eso acaso merece gritos, improperios, maltrato y sobrecarga? ¿No sería mejor consentirnos, nutrirnos, reconocernos y mantenernos felices de hacer lo que hacemos, sanos y con buen estado de salud integral de forma tal que podamos servir mejor? ¿Con tiempo y energía para investigar y mejorar, y con actitud de servicio y sonrisas en el corazón dada vocación alimentada?   

Digo, fue escrita de un tirón. Sorprendido y triste de en lo que se ha convertido el ejercicio profesional y la vocación. Aún de pie, fuerte, luchando y con la idea de que puede funcionar, con idealismo y humanismo hago, fiel a mis principios y a mi vocación lo que puedo, a diario. Aunque los demás sean tantos. 

Dia de Amor y Amistad

DIA del AMOR Y la AMISTAD

Teorías históricas varias:

1. En 197 d. C. Valentín de Terni fue martirizado durante el reinado del emperador Aureliano, nombrado obispo de Interamna y murió luego  el 14 de febrero después de ser encarcelado, torturado y decapitado. 

2. Antigua Roma: celebración de amor y amistad se conocía como Lupercalia, se festejaba los 13, 14 y 15 de febrero como festival de fertilidad en el que, según Noel Lemski -profesor de historia en Universidad de Colorado-, varios hombres se desnudaban y con un látigo (de piel de cabra) golpeaban el trasero de las mujeres jóvenes para mejorarles su fertilidad.

3. El sacerdote Valentín, quien a espaldas del Emperador Claudio II casaba a los soldados enamorados que querían unir sus vidas para toda la vida con una mujer, contra la orden del emperador (por el pobre rendimiento en guerra de los soldados enamorados) fue descubierto y decapitado el 14 de febrero del año 270. 

4. Una pareja de jóvenes enamorados fueron separados por sus familias (tipo Montesco y Capuleto), y tuvieron que demostrarse y mantener su amor a punta de mensajes. Ella encendía una lámpara que iluminaba su ventana y el en respuesta le dejaba una piedra. Un día la señal no apareció más y esperando cerca de la ventana de su amada, el joven murió (frío, hambre, desamor?) un 14 de febrero.

5. Cupido (dios romano del amor -el griego era Eros-) que también aparece en estos días, representado como un niño alado (antes vendado, desnudo, ahora viendo y con pañales) hijo de Venus y Marte, o de Venus y Júpiter (según), crecía con su hermano Anteros (pasión y amor correspondido) y volcía a ser niño sin él; usaba flechas para hacer encender el amor (oro) o el olvido y el desamor (plomo); sintió el amor hacia Psique -una joven princesa-. Sufrió mucho porque ella era mortal y el no, y los dioses se compadecieron de ella, la volvieron inmortal y ...comieron perdices. 

Recibía ofrendas que facilitaran el hallar la pareja adecuada y el amor verdadero, de lo que se asume que vienen los regalos entre los enamorados y los amigos, actualmente. 

La historia legendaria se hizo popular y aunque es típicamente occidental (inicia en Europa germánica que incluía al Reino Unido) se ha propagado a gran parte del mundo: China, Japón, América (Sur y Norte) y se festeja y celebra diferente, según dónde: 

•Colombia: "Dia de amor y amistad": tercer sábado de septiembre: regalos, tarjetas, cenas y celebraciones entre amigos, novios, parejas, demostrándose su afecto. El juego del "amigo secreto" (repartición al azar de papeletas con nombres de personas a quien ha de obsequiársele algo sin que él sepa  el dador y al final de la repartición se sabrá).

•Brasil: "Día dos Namorados": 12 de junio: intercambio de regalos y tarjetas. 

•Japón: festival "Tanabata": 14 de febrero: las mujeres obsequian chocolates para demostrar su amor. (Un mes después -14 de marzo- los hombres repiten regalando  chocolates blancos en "White Day").

•Bolivia: "Día del Estudiante, de la Juventud, de la Primavera y el Amor" : 21 de septiembre (inicia primavera). •China: "Qi Qiao Jie": séptima noche del séptimo día del calendario lunar: (comienzos de agosto) . Dice la leyenda que un mortal se enamora de un hada pero los dioses no lo permiten y los separan para siempre, el dios que los separó, conmovido por su amor y su devoción decide que sólo dejará que se reúnan una noche al año.

•España: tradición comercial para incentivar compra de regalos: -Valencia:  Fiesta de Saint Dionís: 9 de Octubre. Cataluña: Día de San Jordí: 23 de abril.

Gracias por su amistad y su amor. Vivan la vida positivamente y arriesguen a ganar ganar. Confíen y sean felices. Recuerden el privilegio de dar y amar. Mantengan contacto con su niño interior y sean leales a ustedes mismos y a sus sueños. No olviden que Dios está en ustedes.

Feliz dia de amor y amistad!

Bioética en Medicina de Emergencias

La Bioética y la Medicina de Emergencias: la pelïcula.

Entendida la Bioética como disciplina nueva, según Durand (desde 1960) y según otros en 1971 acuñada como término por Van Resselaer Potter (oncólogo de Winsconsin, Estados Unidos de Norteamérica, EEUU) en su obra Bioethics: bridge to the future donde aborda el tema del cómo tratar a la persona humana y otras consideraciones a partir de los inmensos e imparables desarrollos técnico-científicos que pondrían en juego la supervivencia de la vida, derivado el vocablo de los griegos βιος, vida y ηθος, ética; y la Medicina de Emergencias, como quizás la más nueva de las especialidades médico-quirúrgicas con menos de 50 años de haber sido creada en los EEUU y aún en permanente desarrollo y quizás no menos ‘boom’ actualmente, dirigida al cuidado crítico de estabilización, diagnóstico y tratamientos tempranos encaminados a disminuir sino a limitar el avance de la enfermedad que pudiera comprometer de forma rápida o peligrosa para el paciente la salud integral o vida de él o de su medio ambiente, se vislumbra sin sorpresas el por qué de la importancia que merece combinarlas en la práctica profesional clínica dentro de un servicio de urgencias.
Comparten también características que las hacen algo nuevo como son, por ejemplo, su interdisciplinaridad, su sentido global que rebasa la vida humana y los problemas de salud-enfermedad, su “desconfesionalización” y apertura a nuevas prácticas y formas de pensamiento, su desarrollo sistemático y analítico, lo futurista y prospectivo de sus esfuerzos y opciones y, claro, estar en el ojo del huracán.
Las personas y la sociedad esperan más de ellas.

LUCES. El desarrollo de la deliberación como método analítico y de resolución de dilemas, se presenta también en el ambiente especial de un servicio de urgencias. Halla el médico oscuridad en muchos datos de muchos pacientes con historias vagas, síntomas bizarros y síndromes clínicos nunca antes vistos –ni oídos, leídos ni escuchados- que durante su estabilidad somera de la enfermedad por la que culturalmente “esperó porque pensó que se le iba a pasar y que no era nada grave”, con su mente “médica-colombiana”, al comentárselos a otro especialista, al repensar el caso, al esperar información de las familias, al observarlo en urgencias unas seis horas…

CÁMARA. Entre colegas, entre docentes y estudiantes, la deliberación es permanente y sin percibirla, aumenta el grado de seguridad brindado a cada caso particular que lo amerita. No hay datos fidedignos, la mayoría de ellos no pueden corroborarse en el momento del examen al paciente y la información es insuficiente muchas veces, pero se toma el tiempo de reevaluar que el paciente no esté en riesgo con miras a destinarlo a controles médicos ambulatorios. Excepto cuando es EMERGENCIA. En ese caso, justo cuando el paciente más lo necesita, la deliberación deja de ser una ayuda para convertirse en algo más -de los muchos ya- que demora la consecución de lo que la vida del paciente requiere: ACCIÓN.

Los problemas bioéticos son verdaderamente comunes en los servicios urgentes del mundo, y habida cuenta de lo sui generis de nuestros colombianos comportamientos, se observan excentricidades tanto legales como administrativas, políticas, sociales, culturales, religiosas, asistenciales, personales, morales y bioéticas, que le exigen a quien presta el servicio cierta infalibilidad tan imposible como injusta la de intentar asignar un valor económico o monetario a la “prestación de servicios profesionales médicos”.
Los dilemas y problemas bioéticos se presentan en urgencias más que lo que realmente se piensa, y por razones casi obvias de la visión mercantilista y capitalista actual de la salud, que trataré de no argumentar aquí, han difuminado el ya escaso llamado de atención a los actores de la salud de nuestro país.
La educación, inmediatamente mencionada en este contexto, produce pensamientos vagos sobre la calidad de nuestros profesionales, su integridad “moral”, sus preceptos “éticos” y su capacidad –supuestamente sólo derivada, hasta estos pensamientos superficiales de nuestra mente, de la educación- para resolver de forma óptima, eficiente y efectiva (términos que me propongo no discutir tampoco en este espacio) nuestros cualesquier problema o situación de insalubridad. No?
Obvio.
A nadie se le ocurre pensar en el problema de la educación desde el punto de vista cultural del mal uso de los servicios de urgencias, de lo repletos que están y de lo poco urgente que su atención se ha vuelto, cierto? Bueno. A la bioética sí. Sin tener el poder para modificar de tajo un decreto ni firmar una ley, medita, analiza, y propone generalmente más de una opción de salida, de respuesta, de actitud para una mejor convivencia… muchas veces no escuchada…
Acaso es sabido en el mundo que el problema del sobrecupo en urgencias –que, aclaro, si es un problema que no afecta solamente al ´país del sagrado corazón’- se produce más que todo por la mala preparación de nuestros médicos? No.
Eso forma parte de las pequeñas razones accesorias que lo agravan, sí, pero no se compara nunca con la insuficiencia e ineficiencia hospitalaria y el mal uso del servicio de Urgencias como expansión hospitalaria para sus "hospitalizados", del vertiginoso crecimiento de la población anciana, el muchas veces multiplicado aumento de la población que solicita atención en salud a través de los servicios de urgencias por las barreras de acceso de los otros frentes, el cierre de hospitales que han menguado la capacidad hospitalaria y el cierre de las otras puertas de entrada al sistema de seguridad social en salud, que deja a Urgencias como la única claraboya abierta… aunado claro a la ‘cultura’ médica del profesional de Consulta Externa –que siente que urgencias está para hacerle el control posoperatorio a muchos de sus pacientes los fines de semana y festivos-, a los pacientes ‘urgencializados’ por sus tratantes facultativos y el colapso administrativo que se venía defendiendo agrupado entre redes públicas y privadas, y perdió su poca estabilidad con la diseminación –cultural, de nuevo- de la ley que permite al paciente escoger todo respecto a su solicitud de atención, con muchos derechos y sin ningún deber para con el sistema ni para con sus otros actores (ni siquiera con los otros pacientes), hasta tanto no haya sido completada en él la garantía del sistema de seguridad social en salud: atención inicial de urgencias, a saber: el proceso que incluya historia clínica con diagnóstico presuntivo, estabilización de los signos vitales y definición del destino.
La mayoría de los libros de medicina, y aún los de bioética se basan en el análisis concienzudo de los casos para su mejor resolución, en caso de haberla. En medicina crónica, relativamente estable, y en los problemas bioéticos de la decisión de morir dignamente, del aborto, de la eutanasia, de las stem-cells y así. Centran mucho de su base, la relación médico paciente en el diálogo con él y con las familias. Las decisiones se toman en consenso, siendo ellos los tratantes, poseedores de la verdad científica y de la beneficencia hacia su paciente.
En emergencias, el panorama cambia notablemente: algún cambio hizo que el paciente estuviera así, ahí, ahora, en una camilla sin biombos, desnudo y convulsionando indefenso cuando menos, si no incapacitado para tomar sus propias decisiones; ante un médico que no conoce, en quien no confía, que a esas horas representa al staff y va y viene de asistir a otro igual o peor que él… La enfermedad o el accidente ha turbado a la familia que responde y exige hacia directrices diferentes en la medida en que cada miembro se enfrenta a la dolorosa situación y ahí está solo el médico de emergencias para ponerle el pecho a las situaciones (la sala de espera grita en pleno y entran tres ambulancias con heridos graves al tiempo).
Ha de tener las herramientas para lidiar con quien quiere que dejen en paz al abuelo, con el hijo ebrio, agitado y agresivo por el alcohol, las drogas o el dolor, otro que pregunta aireada y altiva e irrespetuosamente por el gerente de la clínica, tanto como con el que exige que se le haga “todo” y más aún con la mirada inquisidora de desaprobación del paciente, una vez puesto un tubo endotraqueal conectado a la ventilación mecánica, justo como nunca quiso verse… pero no se sabía. Hubiera querido respetar su autonomía, pero el hematoma epidural le dificultó notoriamente la evaluación de la capacidad…

Así la cultura y las cosas, estudiar inglés y ser ingeniero de sonido o administrador de empresas ofrece un campo con menos decisiones peligrosas por tomar por unidad de tiempo trabajado, dadas las variables intervinientes y la independencia de cada una de ellas respecto al “responsable del desenlace” final.
Pensar en Bioética en Urgencias o en Urgencias en Bioética es, sin embargo notablemente diferente y el enfoque depende de quien toma la foto. Buena o mala, fea o bonita, oscura o iluminada, vale la pena intentar -cuando menos- documentar la situación.